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quando o plano de saúde deve reembolsar?

Atualizado: 16 de jul. de 2023

O plano de saúde deve reembolsar o beneficiário em casos em que ele precisou pagar por um serviço médico ou hospitalar que está coberto pelo plano, mas que foi realizado fora da rede credenciada ou em um prestador de serviços que não possui convênio com o plano.

Para que o reembolso seja válido, é necessário que o serviço esteja previsto no contrato do plano de saúde e que o beneficiário tenha cumprido as regras estabelecidas para solicitação do reembolso, como apresentação de notas fiscais, recibos e documentos que comprovem o pagamento do serviço.

Além disso, o valor a ser reembolsado deve ser compatível com os preços praticados pela tabela de valores do plano de saúde e não pode exceder o valor máximo previsto no contrato. O prazo para o reembolso também varia de acordo com as regras estabelecidas no contrato, podendo ser de alguns dias a algumas semanas.


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quando o plano de saúde deve reembolsar?

Quando tenho direito ao reembolso no plano de saúde?


Você tem direito ao reembolso no plano de saúde quando precisar realizar um procedimento médico ou hospitalar que está coberto pelo seu plano, mas que não é possível realizar na rede credenciada de prestadores do plano de saúde. Alguns exemplos comuns incluem:


· Consultas com médicos que não fazem parte da rede credenciada; · Exames e procedimentos que não são oferecidos pelos prestadores credenciados; · Tratamentos em hospitais que não têm convênio com o plano de saúde; · Tratamentos fora do país, em casos de planos que oferecem cobertura internacional.


É importante lembrar que, para ter direito ao reembolso, é necessário que o procedimento ou tratamento esteja previsto no contrato do plano de saúde e que o valor do reembolso não ultrapasse o valor máximo previsto no contrato. Além disso, é preciso seguir as regras estabelecidas pelo plano para solicitação do reembolso, apresentando documentos que comprovem o pagamento e a realização do procedimento ou tratamento.


Como é calculado o reembolso no plano de saúde?


O cálculo do reembolso no plano de saúde pode variar de acordo com as regras estabelecidas no contrato do plano, mas geralmente é calculado com base em uma tabela de valores estabelecida pelo próprio plano de saúde.

Essa tabela pode ser baseada em valores médios de mercado para os procedimentos ou tratamentos cobertos pelo plano, levando em consideração fatores como a região geográfica em que o serviço é prestado e o tipo de prestador de serviços que está oferecendo o serviço.

Para calcular o valor do reembolso, o beneficiário deve apresentar ao plano de saúde os documentos que comprovem a realização do procedimento ou tratamento e o pagamento do mesmo. O plano de saúde, por sua vez, verifica se o serviço está previsto no contrato e se o valor do reembolso está dentro dos limites estabelecidos.

Em geral, o valor do reembolso não pode exceder o valor máximo previsto no contrato, que é estabelecido com base na tabela de valores do plano de saúde. O prazo para o reembolso também pode variar de acordo com as regras do plano, mas geralmente é estabelecido em contrato e pode variar de alguns dias a algumas semanas.


Qual é o prazo máximo para solicitar reembolso no plano de saúde?


O prazo máximo para solicitar reembolso no plano de saúde varia de acordo com as regras estabelecidas no contrato do plano. Geralmente, o prazo é de 30 a 60 dias a partir da data da realização do procedimento ou tratamento médico.

Porém, é importante verificar o contrato do plano para saber qual é o prazo máximo estabelecido, pois pode haver variações dependendo da operadora do plano de saúde e das condições estabelecidas.

Além disso, é importante lembrar que quanto mais cedo a solicitação for feita, maior será a chance de que o reembolso seja aprovado e liberado em um prazo mais curto. Por isso, é recomendável que o beneficiário solicite o reembolso o mais breve possível após a realização do procedimento ou tratamento, para evitar atrasos e problemas na análise da solicitação.


Quanto tempo demora o reembolso no plano de saúde?


O tempo para o reembolso no plano de saúde pode variar de acordo com as regras estabelecidas pela operadora do plano de saúde. Geralmente, o prazo para o reembolso varia de 5 a 30 dias úteis após a aprovação da solicitação, dependendo da operadora e da complexidade do processo de análise da solicitação.

No entanto, é importante lembrar que o prazo máximo para o reembolso deve ser estabelecido em contrato e pode variar de acordo com as condições estabelecidas. Por isso, é recomendável que o beneficiário verifique as regras do plano de saúde para ter uma ideia do prazo médio de reembolso.

É importante ressaltar que o processo de reembolso pode ser mais demorado em casos em que há necessidade de análise mais detalhada da solicitação, como em casos de procedimentos de alta complexidade ou que envolvem valores mais elevados. Por isso, é importante que o beneficiário forneça todos os documentos e informações solicitadas pela operadora do plano de saúde, para agilizar o processo de análise e liberação do reembolso.


Como fazer a solicitação do reembolso?


Para solicitar o reembolso no plano de saúde, é preciso seguir as regras estabelecidas pela operadora do plano. Geralmente, o processo envolve os seguintes passos:


1. Verificar se o procedimento ou tratamento está coberto pelo plano de saúde e se é possível fazer a solicitação de reembolso de acordo com as condições estabelecidas.

2. Realizar o procedimento ou tratamento médico em um prestador de serviços fora da rede credenciada, se for o caso. É importante guardar todos os documentos que comprovem a realização e o pagamento do procedimento.

3. Verificar quais são os documentos necessários para a solicitação de reembolso, que geralmente incluem notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento.

4. Preencher o formulário de solicitação de reembolso fornecido pelo plano de saúde, fornecendo todas as informações solicitadas, como dados pessoais, informações sobre o procedimento realizado e o valor pago.

5. Anexar todos os documentos comprobatórios solicitados pela operadora do plano de saúde, que podem incluir laudos médicos, receitas, notas fiscais, comprovantes de pagamento, entre outros.

6. Enviar a solicitação de reembolso para a operadora do plano de saúde, por meio do canal de atendimento indicado pelo plano, que pode ser por e-mail, site, telefone ou presencialmente.

7. Aguardar a análise da solicitação de reembolso pela operadora do plano, que pode levar alguns dias úteis, dependendo das regras e do prazo estabelecidos pelo plano de saúde.

8. Receber o reembolso, se a solicitação for aprovada pela operadora do plano de saúde, geralmente por meio de depósito em conta bancária ou crédito em cartão de crédito.


Como solicitar e receber reembolso no plano de saúde


O reembolso é uma das principais garantias do plano de saúde, permitindo que os beneficiários possam realizar procedimentos ou tratamentos médicos fora da rede credenciada sem ter que arcar com todos os custos. Para solicitar e receber o reembolso no plano de saúde, é preciso seguir algumas orientações.

Em primeiro lugar, é importante verificar as regras estabelecidas pela operadora do plano de saúde, para saber quais são as condições para solicitar o reembolso e quais são os prazos e valores estabelecidos. Em geral, o prazo para solicitar o reembolso varia de 30 a 60 dias a partir da realização do procedimento, e o prazo para receber o reembolso pode variar de 5 a 30 dias úteis após a aprovação da solicitação.

Além disso, é importante guardar todos os documentos que comprovem a realização e o pagamento do procedimento, como notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento. Também é preciso preencher o formulário de solicitação de reembolso e enviar todos os documentos comprobatórios para a operadora do plano de saúde, por meio do canal de atendimento indicado.

Durante o processo de análise da solicitação de reembolso, é importante fornecer todas as informações solicitadas pela operadora do plano de saúde e responder a eventuais questionamentos ou pedidos de esclarecimento. É possível acompanhar o status da solicitação por meio do site ou aplicativo da operadora, ou por meio do atendimento telefônico.


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