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O que é carência no plano de saúde?

Atualizado: 16 de jul. de 2023

Carência no plano de saúde é o período determinado pela operadora em que o beneficiário não pode utilizar determinados procedimentos e serviços oferecidos pelo plano de saúde. Durante esse período, o beneficiário pode pagar as mensalidades do plano, mas não tem direito a algumas coberturas.

A carência é uma medida adotada pelas operadoras de planos de saúde para evitar o uso imediato de serviços pelos beneficiários recém-contratados e, assim, garantir o equilíbrio financeiro do plano. Os prazos de carência variam de acordo com a operadora e o tipo de procedimento ou serviço que se deseja utilizar, e geralmente estão definidos em contrato.

Algumas das coberturas mais comuns que podem ter carência são: consultas e exames simples (como hemograma e urina), procedimentos ambulatoriais (como fisioterapia e terapia ocupacional), internações e cirurgias. É importante verificar as condições de carência antes de contratar um plano de saúde, para que o beneficiário possa planejar seu uso de acordo com as suas necessidades.


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O que é carência no plano de saúde

Como funciona a carência nos planos de saúde?


A carência nos planos de saúde funciona como um período de espera, que é estabelecido pelas operadoras de planos de saúde, durante o qual o beneficiário não pode utilizar determinados serviços e procedimentos oferecidos pelo plano. Durante esse período, o beneficiário pode pagar as mensalidades do plano, mas não tem direito a algumas coberturas.

Os prazos de carência variam de acordo com a operadora de plano de saúde e o tipo de procedimento ou serviço que se deseja utilizar. Normalmente, os prazos de carência são definidos em contrato e podem ser diferentes para cada cobertura, por exemplo:


· Consultas e exames simples: costumam ter carência de até 30 dias; · Procedimentos ambulatoriais: costumam ter carência de até 180 dias; · Internações e cirurgias: costumam ter carência de até 180 dias.


Existem algumas situações em que a carência pode ser reduzida ou até mesmo eliminada, como em casos de portabilidade de carência, em que o beneficiário já tinha plano de saúde em outra operadora, ou em casos de urgência e emergência. No entanto, é importante verificar as condições de carência antes de contratar um plano de saúde, para que o beneficiário possa planejar seu uso de acordo com as suas necessidades.

É importante ressaltar que a carência é uma medida adotada pelas operadoras de planos de saúde para garantir o equilíbrio financeiro do plano, e que, após o período de carência, o beneficiário tem direito a utilizar todas as coberturas previstas no contrato.


O que diz a Agência Nacional de Saúde?


A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora do setor de planos de saúde no Brasil e estabelece as regras e normas que as operadoras de planos de saúde devem seguir, inclusive em relação à carência.

A ANS determina que as operadoras de planos de saúde devem informar aos beneficiários, no momento da contratação do plano, as condições de carência de cada cobertura, incluindo os prazos e as exceções. As operadoras também devem divulgar as informações sobre a redução ou isenção da carência, nos casos previstos em lei.

Além disso, a ANS estabelece prazos máximos para a carência, de acordo com cada tipo de procedimento. Esses prazos não podem ser maiores do que os estabelecidos pela agência e devem ser respeitados pelas operadoras de planos de saúde.

A ANS também estabelece regras para a portabilidade de carências, que permite que o beneficiário migre de um plano de saúde para outro, sem precisar cumprir novamente os prazos de carência já cumpridos no plano anterior.

Portanto, a ANS é responsável por regulamentar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde, garantindo que elas cumpram as regras estabelecidas em relação à carência, informando claramente aos beneficiários sobre as condições de uso e respeitando os prazos máximos estabelecidos.


Como funciona para Doença ou Lesão Preexistente?


A doença ou lesão preexistente (DLP) é uma condição de saúde que o beneficiário já possuía antes de contratar o plano de saúde. Nos planos de saúde, essa condição é importante porque ela pode afetar as coberturas e os prazos de carência.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora de plano de saúde pode estabelecer prazos de carência específicos para a cobertura de DLP, que são prazos maiores do que os prazos estabelecidos para outras coberturas. Esses prazos de carência não podem ser maiores do que os limites máximos estabelecidos pela ANS, que são de até 24 meses para a cobertura de DLP.

Além disso, as operadoras de planos de saúde podem estabelecer uma análise prévia da saúde do beneficiário antes da contratação do plano, que é chamada de Declaração de Saúde (DS). Na DS, o beneficiário deve informar todas as condições de saúde que ele já possui. Com base nessas informações, a operadora de plano de saúde pode estabelecer prazos de carência específicos para a cobertura de DLP, ou até mesmo excluir a cobertura de DLP do contrato.

No entanto, a ANS estabelece algumas regras para a cobertura de DLP, que as operadoras de planos de saúde devem seguir. As operadoras não podem recusar a contratação de um plano de saúde em função da existência de DLP, mas podem estabelecer prazos de carência específicos para essa cobertura. Além disso, as operadoras não podem excluir a cobertura de DLP de um contrato se o beneficiário tiver cumprido os prazos de carência estabelecidos.

Portanto, nos planos de saúde, a cobertura de DLP pode ser afetada pelos prazos de carência específicos e pela análise prévia da saúde do beneficiário, mas as operadoras de planos de saúde não podem recusar a contratação ou excluir a cobertura de DLP do contrato, desde que respeitem as regras estabelecidas pela ANS.


E se eu precisar de atendimento médico durante a carência?


Durante o período de carência, o beneficiário pode precisar de atendimento médico por diversas razões, como uma emergência, por exemplo. Nesses casos, é importante saber que o plano de saúde deverá oferecer atendimento, mas a cobertura pode ser limitada ou não incluir todos os procedimentos.

De acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são obrigados a oferecer atendimento de urgência e emergência desde o primeiro dia de vigência do contrato, mesmo durante a carência. Isso significa que, em caso de uma emergência, o beneficiário terá direito ao atendimento necessário, mesmo que ainda esteja dentro do período de carência.

No entanto, nos demais casos que não sejam emergenciais, o beneficiário terá que aguardar o prazo de carência para poder utilizar as coberturas do plano de saúde. É importante lembrar que cada plano de saúde possui suas próprias regras e prazos de carência, que devem ser informados no momento da contratação.

Caso o beneficiário precise de atendimento médico durante a carência para uma condição não emergencial, ele pode optar por pagar pelo atendimento particular ou buscar atendimento na rede pública de saúde. Além disso, é possível verificar se o plano de saúde oferece algum tipo de cobertura parcial durante o período de carência, o que pode ajudar a minimizar os custos com o atendimento.

Por isso, é importante que o beneficiário esteja ciente das regras e prazos de carência estabelecidos pelo plano de saúde, para evitar surpresas e garantir que possa utilizar todas as coberturas do plano de saúde de forma adequada.


Como o prazo é contado?


O prazo de carência em um plano de saúde é contado a partir da data de início da vigência do contrato. Em outras palavras, o prazo começa a contar a partir do momento em que o contrato de plano de saúde é assinado e aprovado pela operadora de saúde.

Vale lembrar que os prazos de carência podem variar de acordo com o tipo de cobertura ou procedimento, e também de acordo com a operadora de saúde e o tipo de plano contratado. Por isso, é importante que o beneficiário verifique com atenção as regras e prazos de carência no momento da contratação do plano.

Além disso, a ANS estabelece um prazo máximo de carência para cada tipo de cobertura. Por exemplo, o prazo máximo de carência para consultas, exames e terapias é de 180 dias; para cirurgias, internações e procedimentos de alta complexidade, o prazo máximo é de 180 dias; e para partos, o prazo máximo é de 300 dias.

Ou seja, mesmo que a operadora de saúde estabeleça um prazo de carência menor para determinada cobertura, ela não pode ultrapassar os prazos máximos estabelecidos pela ANS.

Em resumo, o prazo de carência em um plano de saúde é contado a partir da data de início da vigência do contrato e pode variar de acordo com o tipo de cobertura ou procedimento, operadora de saúde e tipo de plano contratado, mas nunca pode ultrapassar os prazos máximos estabelecidos pela ANS.


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